НИСТАГМ
Нистагм — это самопроизвольные, независимые от воли человека колебательные движения глазных яблок.Нистагм
По характеру колебательных движений различают следующие разновидности нистагма:
1) ундулирующий, или маятниконодобный, с равными по величине фазами колебаний;
2) ритмичный, или толчкообразный, с разными фазами колебаний — в одну сторону с медленной фазой и в другую — с быстрой;
3) смешанный, когда при взгляде вперед нистагм проявляется как ундулирующий, а при взгляде в стороны — как ритмичный.
По направлению колебательных движений нистагм принято делить на горизонтальный, вертикальный, ротаторный и диагональный. Чаще всего встречается горизонтальный нистагм, остальные формы наблюдаются редко.
Размах колебательных движений и частота колебаний при нистагме бывают самыми разнообразными. По величине колебаний различают нистагм крупнокалиберный с амплитудой больше 15°, среднекалиберный с амплитудой 5—15° и мелкокалиберный с амплитудой меньше 5°.
Частота колебаний составляет от нескольких десятков до нескольких сотен в минуту.
Нистагм обозначают по направлению быстрой фазы колебаний. Если, например, быстрая фаза направлена в левую сторону, говорят о нистагме влево, если, наоборот, она направлена в правую сторону, о нистагме вправо.
Нистагм называют ассоциированным, если движения обоих глазных яблок совершенно однотипны, и диссоциированным, если движения эти различны, неодинаковы.
Визуальная функция при нистагме бывает нарушена. Острота зрения, особенно при нистагме врожденном или приобретенном в раннем детстве, понижена значительно, до 0,3—0,2—0,1. По поводу взаимоотношений между нистагмом и остротой зрения подмечено следующее: при крупнокалиберном нистагме острота зрения ниже, при мелкокалиберном — выше. Это правило отнюдь не имеет абсолютного значения.
Нистагм сопровождается и другим еще чрезвычайно тягостным расстройством зрительного восприятия. В связи с непрерывными движениями глаз и предметы внешнего мира воспринимаются колеблющимися, а это в свою очередь обусловливает головокружение. Колебание рассматриваемого предмета особенно неприятно сказывается при чтении, которое становится невозможным из-за того, что слова отдельных строчек наплывают одно на другое и буквы сливаются. Корде (Cords) и др. наблюдали больных с горизонтальным нистагмом, которые могли читать книги только в таком положении, когда строчки располагались не по горизонтали, а по вертикали, т. е. когда книга поворачивалась из обычного положения на 90°. Колебания предметов внешнего мира испытывают больные только с приобретенным нистагмом. У больных с врожденным нистагмом таких ощущений не бывает.
Иногда у больных с нистагмом отмечается вынужденное положение головы — поворот в ту или другую сторону. Это значит, что у такого больного в одну сторону нистагм выражен в значительно меньшей степени, и как раз в ту сторону, противоположную компенсаторному повороту головы.
Отнюдь не всегда нистагм представляет собой явление патологическое. Нистагм при некоторых раздражениях вызывается и у всех нормальных людей. Такими физиологическими формами нистагма будут: 1) оптокинетический, или железнодорожный, нистагм, 2) нистагм лабиринтный; 3) нистагм при крайнем отведении глаз в стороны (нистагмоидные подергивания).
Оптокинетический нистагм представляет собой результат рассматривания быстро движущихся перед глазами предметов; он появляется, например, как правило, при рассматривании придорожных насаждений, ландшафтов, пробегающих мимо быстро движущегося поезда.
Такой нистагм можно также получить, если показывать исследуемому вертящийся барабан Барани с нарисованными на его поверхности в определенном порядке черными и белыми полосами. Следя глазами за пробегающей одной какой-нибудь полосой, исследуемый затем быстро, толчкообразно будет переводить свой взор на другую следующую за ней полосу и т. д. Первая фаза движения глаза длинная и медленная, вторая — короткая и быстрая. Следовательно, оптокинетический нистагм всегда будет направлен в сторону, противоположную движению рассматриваемых объектов. Он зависит от скорости мелькания полос, от расстояния между полосами, от положения глаз — первичного, направленного в сторону движения или в противоположную сторону, от величины изображения предметов на сетчатке. Наличие его будет всегда свидетельствовать о нормальном состоянии оптосенсорного и оптомоторного отделов area striata и пути между area striata и супрануклеарным интрапонтинным центром взора.
Лабиринтный нистагм обусловлен раздражением лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг продольной оси. Все эти раздражения влекут за собой перемещение лимфы в полукружных каналах лабиринта. С этим током лимфы в полукружных каналах и связано колебательное отклонение глаз в ту или другую сторону.
Отклонение глаз в ту или другую сторону зависит от того, на какой стороне лабиринт раздражается.
Лабиринтный нистагм — это особенно четко выраженный ритмический нистагм с длинной (медленной) и короткой (быстрой) фазами.
Нистагмоидные подергивания при крайнем отведении глаз в стороны представляют собой результат слабости, быстрой утомляемости наружных мышц глаза. Подергивания горизонтальны или ротаторны, среднего калибра, число их не превышает обычно 5—10 в секунду. Характерно, что они довольно быстро ослабевают и совсем исчезают.
Патологический нистагм различные авторы классифицируют по-разному. Имеются как очень сложные классификации нистагма (например, классификация Кестенбаума), так и классификации более простые например, классификации Бартельса (Bartels), Кордса и др..
Наиболее удобным нам представляется такое деление:
1) нистагм глазной (фиксационный);
2) нистагм лабиринтный (периферический);
3) нистагм центральный, нейрогенный.
В первой группе объединяются:
а) случаи нистагма при слепоте и амблиопии в связи с различной глазной патологией;
б) случаи одностороннего нистагма;
в) случаи нистагма горнорабочих и сходного с ним нистагма при spasmus nutans—детском заболевании, заключающемся в беспрерывном и непроизвольном качании головы;
г) рефлекторный нистагм Бэра при воспалительных процессах в глазу и в окружности глаза, обусловленный раздражением тройничного нерва.
В эту же группу включают и наследственный нистагм на том основании, что случаи фиксационного нистагма чаще имеют врожденный характер.
Вторую группу патологического нистагма составляют случаи лабиринтного периферического нистагма. Возникает этот нистагм при поражении внутреннего уха. По своему характеру он горизонтальный или ротаторный. Направлен нистагм в сторону, противоположную больному лабиринту. Лишь в самом начале заболевания лабиринтный нистагм в течение очень короткого времени направлен в сторону больного лабиринта. Длительность периферического лабиринтного нистагма невелика — от нескольких дней до нескольких недель. Явления со стороны центральной нервной системы при периферическом лабиринтном нистагме наблюдаются очень редко в виде менингеальных симптомов.
Третья разновидность патологического нистагма — это нистагм центральный, нейрогенный. В понятие центрального нистагма входят :
а) центральный вестибулярный нистагм;
б) кортикальный нистагм;
в) транскортикальпый нистагм (произвольный, истерический);
г) диэнцефальный и четверохолмный нистагм;
д) латентный нистагм;
е) нистагм при парезах глазодвигательных мышц;
Под центральным вестибулярным нистагмом следует понимать нистагм, развивающийся на почве раздражения вестибулярной системы.
Вестибулярный глазодвигательный рефлекс осуществляется по дуге n. vestibularis - ядро Дейтерса — центр взора — задний продольный пучок — ядра глазодвигательных нервов — глазодвигательные нервы и мышцы.
Локализация болезненного процесса где-либо в пределах этой дуги и влечет за собой появление нистагма. Появляется нистагм и тогда, когда болезненный процесс лежит по соседству с вестибулярной системой — в мосту, продолговатом мозгу, в мозжечке, в моcтомозжечковом углу. Нистагм в таких случаях следует расценивать как симптом на расстоянии, симптом, обусловленный давлением очага на область ядра Дейтерса.
Кортикальный нистагм — это нистагм, развивающийся при поражении второй лобной извилины, при парезах взора вправо или влево.
Движения глазных яблок в сторону пареза осуществляются в таких случаях только путем большого напряжения, чередующегося с последующим расслаблением, т. е. путем нистагмоидных подергиваний. Кортикальный нистагм может вызываться и раздражением лобного центра взора.
Транскортикальным нистагмом Бартелье называют нистагм, который иногда совершенно здоровые люди могут вызывать произвольно, а равно и нистагм, наблюдаемый во время истерического припадка. Произвольный нистагм сочетается нередко со спазмом m. levator palpebrae superior, со своего рода лагофтальмом, и наблюдается при повороте глаз в разные стороны или в одну какую-нибудь сторону. Истерический нистагм характеризуется высокой частотой маятникообразных колебаний глаз (до 1200 в минуту) и одновременным миозом и спазмом аккомодации.
Диэнцефальный нистагм — это мелкокалиберный нистагм, наблюдаемый порой при энцефалитах и опухолях гипофиза.
Четверохолмный вертикальный ритмичный нистагм был отмечен рядом авторов у больных с парезом взора кверху и книзу. По-видимому, этот нистагм представляет собственно нистагмоидные подергивания, такие же, как и при парезах взора вправо и влево.
К этой группе центрального неврогенного нистагма относится и так называемый Nystagmus retractorius, выражающийся непроизвольными ретракционными движениями глазных яблок и наблюдающийся при болезненных процессах в области сильвнева водопровода.
Латентный нистагм — это нистагм, возникающий после выключения из акта зрения одного глаза. Латентный нистагм представляет собой результат расстройства фузионного акта и должен расцениваться как супрануклеарное страдание.
Рисунки: Netter’s Neurology (2nd ed.), Royden, 2012
Будьте в курсе всех актуальных новостей с "Помощником врача" - http://medicine-live.ru/app
